GUÍA TÉCNICA: Métodos cuantitativos para el análisis de riesgos
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GUÍA TÉCNICA: Métodos cuantitativos para el análisis de riesgos |
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2 MÉTODOS PARA LA DETERMINACIÓN DE FRECUENCIAS |
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 MÉTODOS PARA LA DETERMINACIÓN DE
FRECUENCIAS
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2.4.3 Determinación del fallo humano El componente humano aparece en los sistemas estudiados como un elemento más, para el cual también es necesario proceder a una evaluación. Puede constituir tal como se ha indicado ya con anterioridad: un iniciador de un accidente (error en una operación de purga, por ejemplo) o un condicionante a su evolución (fallo en no detectar una alarma). En este caso todavía es más difícil que en el caso de los componentes técnicos determinar tasas de fallos, por la multitud de factores que intervienen: factores internos (formación, capacidad y características personales) o externos (condiciones del trabajo, tipo de actividad, etc.). El método SHARP (Systematic Human Analysis Reliability Procedure) constituye una metodología sistemática para determinar que operaciones humanas es necesario analizar y que modelos son los más adecuados. Se indica en la figura 2.7.
(1) Systematic Human Analysis Reliability Procedure. Los pasos principales de la metodología se describen brevemente a continuación: Definición: Se describen todas las operaciones humanas que hayan aparecido en el análisis realizado y que se tengan que evaluar. Típicamente serán los sucesos relacionados con actuaciones humanas identificadas en otras fases de proceso y aplicando otras técnicas: determinados eventos básicos de los árboles de fallos o sucesos. Un ejemplo de evento de este tipo sería: «operador no cierra la válvula V-23». Criba: Se determina si se pueden evaluar todos estos sucesos de forma sencilla o si es necesario proceder a un estudio más detallado. Si no es necesario un estudio detallado se recogen los datos y se archivan debidamente documentados (es decisivo guardar las referencias de los cálculos llevados a cabo para que puedan ser reproducidos y eventualmente actualizados posteriormente). Identificación de condicionantes: Si es necesario un estudio detallado conviene determinar en primer lugar los condicionantes del suceso a evaluar:
Elección del modelo: Según las características del suceso se determina la técnica de evaluación más apropiada, estas se describen en los siguientes apartados. Evaluación del impacto: Se realiza una primera evaluación para determinar el impacto que puede tener el evento sobre los sucesos complejos estudiados. De ser relevante el impacto, sería necesario volver a repetir los pasos anteriores para «afinar» en la selección de la técnica a aplicar; sino, se puede proceder a la cuantificación final. Los modelos a utilizar para la cuantificación se pueden agrupar en tres grandes grupos que se comentan en los apartados siguientes. TECNICAS DE DESCOMPOSICION. Proceden a descomponer la operación a realizar en tareas individuales para las cuales se dispone de datos y reconstruir posteriormente el fallo sobre la base de la estructura lógica de enlace de las distintas operaciones y posibilidades de error asociadas. Un ejemplo de técnica de
descomposición lo constituye la técnica THERP (Technique
for Human Error Rate Prediction) descrita en el Handbook
for Human Reliability on with emphasis to Nuclear Power Plant. La técnica
consiste en plantear para cada tarea, en que se puede descomponer la operación,
el éxito o fallo en su realización, a través de una bifurcación parecida
a la de los árboles de sucesos (ver apartado 2.5.2). La diferencia
principal reside, en este caso, en que se consideran probabilidades
condicionadas, es decir, que la correcta/incorrecta realización de una
tarea puede influir sobre la actuación en la tarea siguiente. En En la figura 2.8/I se indica el esquema general de la técnica para una operación que consta de dos tareas «A» y «B».
La primera acción del esquema es «A» y puede realizarse correctamente, con una probabilidad anotada en minúscula, a, o de forma incorrecta, con una probabilidad anotada en mayúsculas, A. La segunda acción es «B» y puede ser realizada de forma correcta o incorrecta, según se haya realizado anteriormente la acción «A». Si b y B son respectivamente las probabilidades de éxito/fallo de la acción «B», las probabilidades de éxito de la acción «B» condicionadas por el resultado de «A» se expresan como: b/a b/A La probabilidad de una secuencia se expresa como producto de las probabilidades de las acciones de la secuencia. En el esquema se indican dos criterios de éxito.
y para cada uno de ellos se determina la expresión de su probabilidad de éxito y fallo. En la figura 2.8/II se reseña un ejemplo extraído del Handbook for Human Reliability with emphasis to Nuclear Power Plant, que corresponde a la restitución a la posición correcta de dos válvulas tras una operación de mantenimiento.
(1) El, E2, E3: situaciones de éxito del sistema. (2) Fl, F2, F3: situaciones de fallo del sistema. Se supone que para realizar la operación es necesario llevar un traje especial de protección. En el esquema, la primera bifurcación corresponde al suceso «Iniciar la restitución de las válvulas al servicio», (acción A) se plantean dos situaciones:
Las posibilidades reseñadas no son valores puntuales sino que se consideran intervalos de valores posibles para cada caso. Por último, el éxito del sistema se expresa como E1 + E2 + E3: a.b + aBcd + aBcDg el fallo es F1 + F2 + F3: A + a.B.C + a.B.c.D.G El OAT (Operator Action Tree) también es una técnica que se puede englobar en este grupo. En este caso la descomposición se hace sobre la base del proceso mental seguido por el operador antes de tomar una decisión (detección de la anomalía, diagnóstico e intervención). La estructura es parecida al árbol de sucesos (apartado 2.4.2). Ver figura 2.9.
TECNICAS QUE EVALUAN EL FALLO HUMANO EN FUNCION DEL TIEMPO DISPONIBLE PARA LA INTERVENCION Esta técnica se utiliza sobre todo para representar la toma de decisión del operador en situaciones de emergencia en las cuales el tiempo disponible suele ser escaso. Según el tipo de operación proporciona una probabilidad de fallo. Las curvas sobre las cuales se basa el método fueron calculadas mediante los experimentos realizados para la formación de operadores de centrales nucleares en simuladores. Ver figura 2. 10.
TECNICAS TIPO «JUICIO EXPERTO» Las técnicas se basan en una ponderación de diferentes parámetros que representan los distintos factores que influyen sobre el desarrollo de la actividad (entorno, tipo de actividad, capacidad operador, nivel de stress). Ver figura 2.11, donde se indica el ejemplo del código TESEO.
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Determinación del fallo humano
el
árbol de sucesos se consideraban los eventos como independientes.
